Verein HerzGruppe      
         
  Interessensbekundung  
  HerzGruppe  
           
  Name/Vorname: _________________________________________________  
  Strasse: _________________________________________________  
  PLZ/Ort: _________________________________________________  
  Geburtsdatum: _________________________________________________  
  Tel.priv./Tel.mobil: _________________________________________________  
  Tel.Gesch.: _________________________________________________  
  E-Mail: _________________________________________________  
           
  Empfehlender Arzt: _________________________________________________  
      (Stempel Unterschrift)    
         
    habe Interesse für Mitgliedschaft Verein HerzGruppe: ☐* (Mitgl.btr. CHF 50/a)  
    habe Interesse an einer Schnupperstunde Herzturnen: ☐* (gratis)  
    jeden Donnerstag 18:30 bis 19:30, Mehrzwecksaal Primarschule Balzers  
      *zutreffendes ankreuzen  
           
  ________________, den ___________ ________________  
        Unterschrift  
           
    Bitte einsenden an: Verein „HerzGruppe“    
      c/o: Johann Ott    
      Untere Pradafant 5    
      FL 9490 Vaduz    
           
    oder per Mail: info@herzgruppe.li    
           
           
           
   

Vorstand:
Präsident: Johann Ott, Vaduz, Tel. +423 232 51 64
Vizepräsident: Werner Batliner, Schellenberg, Tel. +423 373 61 01
Kassier: David Eberle, Balzers, Tel. +423 384 17 41
Liechtensteinische Landesbank AG, Vaduz, IBAN: LI22 0880 0539 8303 6200 1, BIC: LILALI2XXXX